Опухоли головы и шеи

К опухолям этой локализации относят новообразования полости носа, околоносовых пазух, полости рта, носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки, слюнных желез, челюстей, а также щитовидной железы.

Они встречаются примерно в 5% всех случаев злокачественных опухолей. Этиологическое значение имеет употребление алкоголя, курение, алиментарные факторы, вирусы герпеса и Эпштейн-Барра. Гистологически это чаще всего плоскоклеточный рак, растущий как поверхностно, так и инвазирующий глубокие мягкие ткани, прилежащие мышечные, хрящевые и костные структуры. Плоскоклеточный рак в основном метастазирует в регионарные лимфоузлы (до 60% случаев), тогда как отдаленные метастазы нехарактерны для этапа первоначальной диагностики. Исключение составляют опухоли носоглотки, когда отдаленные метастазы в легкие, мозг, печень, кости могут выявляться рано.

Клиническая картина проявляется нарушениями глотания, речи, дыхания, наличием язвы на слизистой или увеличением лимфоузлов. Диагностика осуществляется клинически, с помощью эндоскопии с биопсией. УЗИ, КТ и МРТ важны для оценки локального распространения опухоли, определения стадии и исключения ее рецидива.

Многими исследованиями показана возможность ПЭТ в выявлении первичной опухоли, лимфоузлов, отдаленных метастазов или синхронных новообразований у больных с опухолями головы и шеи. Хотя ПЭТ, как взятая отдельно методика, не всегда может правильно определить первичную опухоль, т.к. для этого необходима анатомическая информация и точное измерение размеров очага, она незаменима для оценки регионарных и отдаленных метастазов. Эти опухоли обычно имеют высокий уровень метаболизма, поэтому возможна идентификация даже небольших очагов. Также было показано, что в течение 5 лет у 22% пациентов развиваются синхронные опухоли с локализациями в пищеводе, легких, в области головы и шеи, поэтому ПЭТ исследование в таких случаях особенно целесообразно. При первом же ПЭТ исследовании примерно у 10% пациентов выявляются неизвестные ранее синхронные опухоли или отдаленные метастазы.

В норме низкое или умеренно выраженное накопление препарата может отмечаться в миндалинах, языке, слюнных железах, жевательных мышцах, а также мышцах лица, шеи и гортани у пациентов, которые разговаривали или жевали во время исследования. Также необходимо помнить, что при исследовании этой зоны наличие металлических зубных протезов может давать артефакты, в таком случае необходим анализ двух видов изображений: как с коррекцией на аттенюацию, так и без нее.

Наиболее сложны для диагностики опухоли с локализацией над голосовой щелью из-за физиологического накопления в мышцах: во избежание ошибок необходимо предотвратить пациентов от разговоров на протяжении всего времени исследования.

Для определения прогноза заболевания и определения тактики лечения необходимо знать степень вовлечения в патологический процесс лимфоузлов. При поражении регионарных лимфоузлов пятилетняя выживаемость составляет менее 30%, а при интактных лимфоузлах- 50%. По данным различных авторов, ПЭТ точнее КТ позволяет выявлять метастазы в лимфоузлы с чувствительностью метода до 94% и специфичностью до 96% ( Adams et al 1998, Stuckensen et al 2000). Однако ПЭТ, впрочем, как и другие методы визуализации, не в состоянии определить микрометастазы. Слабое место метода ПЭТ в диагностике опухолей этой локализации- ложноположительные результаты, связанные с трудностью дифференциального диагноза с воспалительными заболеваниями, большим количеством зон физиологического накопления в этом регионе, а также отсутствием анатомических ориентиров. Многие из этих недостатков нивелируются при использовании ПЭТ/КТ.

Опухоли слюнных желез

ПЭТ не является оптимальным методом для диагностики опухолей этой локализации из-за высокого физиологического накопления ФДГ, что ведет к ложно-положительной диагностике. Необходимо помнить и о достаточно часто встречающейся (преимущественно у курильщиков) доброкачественной опухоли Вартина, папиллярной лимфоматозной цистаденоме, которая имеет высокий уровень метаболизма и таким образом имитирует злокачественную опухоль.

Наряду с этим многими исследованиями ( Fishbein et al 1998, Lapela et al 2002) показана высокая эффективность проведения повторных ПЭТ после хирургического и лучевого лечения для определения остаточной опухолевой ткани или рецидива опухоли.

Опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы встречается от 40 до 1000 случаев на 1000000, чаще у женщин. Наиболее распространенные гистологические виды этих опухолей- дифференцированные папиллярная и фолликулярная карциномы, относительно медленно растущие. Папиллярная карцинома метастазирует лимфогенно в регионарные лимфоузлы и легкие, а фолликулярная- гематогенно, в основном в кости. Гораздо реже встречаются медуллярный рак, метастазирующий как лимфогенно, так и гематогенно, преимущественно в печень; а также вариант фолликулярной карциномы, развивающейся из клеток Хертля .

На начальном этапе диагностики первостепенное значение имеют УЗИ и тонкоигольная биопсия. ПЭТ наиболее информативен для определения стадии опухоли ( N - M ) у пациентов с папиллярной и фолликулярной карциномой, когда имеется повышенный уровень тиреоглобулина и негативный йодный скан. Также целесообразно проведение ПЭТ исследования пациентам с медуллярным раком и повышенным уровнем кальцитонина, и пациентам с карциномой из клеток Хертля ( Diehl et al 2001).

При проведении ПЭТ после операции возможны ошибки из-за сложности локализации очагов гиперметаболизма при изменениях анатомических соотношений. Также необходимо постоянно помнить о необходимости соблюдении пациентом молчания в течение исследования во избежание накопления препарата в голосовых связках, последнее может затруднить интерпретацию изображения в этой зоне. Определенные сложности может вызвать и ситуация с параличом возвратного нерва после операции, когда одностороннее накопление препарата с противоположной стороны может имитировать злокачественный процесс.

Следует также отметить, что в некоторых случаях встречается непредвиденный гиперметаболизм в щитовидной железе у пациентов, исследуемых по другому поводу и не имеющих в анамнезе заболеваний щитовидной железы. Этому необходимо уделять пристальное внимание, т.к. достаточно часто это является признаком малигнизации или тиреоидита ( Cohen et al 2001).