Опухоли грудной клетки

Рак легкого- наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у мужчин, его развитию способствует курение, другие неблагоприятные экологические факторы.

Немелкоклеточный рак легкого

Включает в себя аденокарциному и ее подтип, бронхоальвеолярную карциному (50%), плоскоклеточный и крупноклеточный рак. Аденокарциномы чаще развиваются на периферии легкого и чаще встречаются у женщин и некурящих. Для этого типа опухоли характерно раннее метастазирование и тенденция к более быстрому росту, чем у плоскоклеточного рака. Бронхоальвеолярная карцинома обычно растет вдоль альвеолярных пространств, не инвазируя строму и может проявляться как единичный узел, пневмонияподобная инфильтрация или множественные узлы в легочной ткани. Плоскоклеточный рак– прерогатива курильщиков, имеет наилучший прогноз в силу относительно медленного роста и позднего отдаленного метастазирования. Часто достигает больших размеров, может быть с центральным некрозом и метастазами в регионарные лимфоузлы. Этот тип опухоли- частая причина рака Пенкоста (с локализацией в верхушке легкого, синдромом Горнера и костной деструкцией). Крупноклеточный рак также преимущественно встречается у курильщиков. Эти опухоли хотя растут медленно, но из-за раннего метастазирования прогноз у таких больных неблагоприятный.

Традиционная диагностика рака легких- рентгенография грудной клетки, КТ, а с недавних пор и МРТ, однако не во всех случаях возможен уверенный диагноз. Возможность ПЭТ в распознавании злокачественных и доброкачественных опухолей высока, но также не безгранична. Образования с низким уровнем метаболизма должны расцениваться как доброкачественные и контролироваться рентгенографией или КТ в динамике. Показана высокая специфичность ПЭТ для выявления доброкачественных образований. Образования с выраженным гиперметаболизмом следует расценивать как злокачественные. Случаи ложноположительной и ложноотрицательной диагностики будут рассмотрены ниже.

Оценка первичного очага

Роль КТ в диагностике рака легкого не оспаривается, однако известны сложности в определении инвазии опухолью грудной стенки или средостения, а также трудности разграничения опухолевой ткани и перитуморального ателектаза, что снижает точность определения T стадии. Недостаток ПЭТ в данном случае- ограниченное анатомическое разрешение, что делает ненадежным оценку степени распространения опухоли, особенно в случаях инфильтрации ею грудной стенки или средостения. Недостатки обоих методов могут быть преодолены использованием ПЭТ/КТ, когда морфологические и функциональные критерии новообразования доступны одновременно.

ПЭТ хорошо дифференцирует опухолевую ткань от ателектаза. Это очень важно и при планировании лучевой терапии. Показано, что проведение ПЭТ исследования приводило к коррекции полей облучения у 30-40% пациентов ( Nestle et al 1999 ).

Выявление регионарных метастазов

Оценка вовлечения в опухолевый процесс лимфоузлов средостения крайне важна: при поражении их на стороне опухоли (стадия N 2) пациент подлежит хирургическому лечению, если затронуты лимфоузлы контрлатеральной стороны (стадия N 3), операция, как правило, не показана. КТ и МРТ имеют некоторые недостатки в определении озлокачествления лимфоузлов, имея в своем арсенале лишь морфологические критерии, как размер и форма объектов. Однако лимфоузел обычного размера может быть поражен опухолью, точно так как и увеличение лимфоузла может быть результатом реактивной гиперплазии или какого-либо другого доброкачественного процесса. Имеется достаточно данных о большей точности ПЭТ по сравнению с КТ при определении N стадии ( Pieterman et al 2000, von Schulthess 2003). Однако и ПЭТ имеет свои ограничения, в первую очередь, трудности дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных процессов из-за неспецифичности ФДГ.

Выявление отдаленных метастазов

Несмотря на радикальное хирурическое лечение потенциально курабельного немелкоклеточного рака легкого пятилетняя выживаемость остается низкой. Частая причина этому- нераспознанные отдаленные метастазы, и, как результат, недооценка стадии заболевания. Наиболее частые локализации метастазирования: печень, надпочечники, кости и мозг. Вероятность обнаружения метастазов при сцинтиграфии костей, КТ или МРТ при отсутствии клинических симптомов мала. ПЭТ же позволяет выявить непредвиденные метастазы у 10-20% пациентов и способствует изменению тактики лечения примерно в 20% случаев ( von Schulthess 2003). Это менее касается метастазов в мозг, где высокое фоновое накопление ФДГ снижает возможность их выявления.

Возможные ошибки при ПЭТ диагностике

Ложноотрицательные ПЭТ результаты известны при карциноидных опухолях и бронхоальвеолярной карциноме. Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринную природу, они высокодифференцированы и низкозлокачественны (и, как следствие, гипометаболичны), что, скорее всего, и является причиной низкой чувствительности при ПЭТ. Бронхоальвеолярная карцинома может иметь вид одиночного узла, пневмонической инфильтрации или множественных узелков.

Ограничения пространственного разрешения ПЭТ также играют свою роль из-за невозможности выявления очагов менее 4-6мм, тогда как образования, выявляемые на современных КТ, имеют меньший размер, однако следует помнить, что определение микрометастазов невозможно никаким из существующих ныне методов визуализации.

Ложноположительные результаты обусловлены неспецифичностью ФДГ по отношению к воспалительным процессам. Туберкулез, гистоплазмоз, аспергиллез и другие инфекционные очаги могут характеризоваться достаточно высоким уровнем метаболизма. Однако длительно существующие очаги хронической инфекции, как правило, не демонстрируют истинно высокого метаболизма.

Мелкоклеточный рак легкого

Этот вид опухоли отличается быстрым ростом и ранним метастазированием с неблагоприятным прогнозом (метастазы встречаются у 60-80% пациентов уже в момент постановки диагноза), подразделяется на ограниченную и распространенную формы. Ограниченная характеризуется поражением одной половины грудной клетки, средостения и надключичных узлов, т.е. одним полем облучения. Пациенты с мелкоклеточным раком легкого обычно не подлежат хирургическому лечению, а с распространенной стадией, как правило, получают только химиотерапию. Роль ПЭТ- правильное определение стадии процесса для выбора тактики лечения.

Мезотелиома

Это злокачественная опухоль плевры, часто связанная с воздействием асбеста. Возникает из висцеральной или париетальной плевры, может прорастать в грудную стенку, диафрагму, средостение. Часто сопровождается обильным плевральным выпотом. Метастазирует в легкое одноименной или противоположной стороны, а также лимфоузлы средостения. Отдаленные метастазы редки. Мезотелиому следует дифференцировать с метастатической аденокарциномой.

КТ диагностика может быть затруднена, особенно если речь идет о необходимости разграничить опухоль и плевральный фиброз, так как диффузное утолщение плевры может быть следствием как злокачественного, так и доброкачественного процесса. При ПЭТ мезотелиома выглядит как диффузное утолщение плевры с высоким уровнем метаболизма, тогда как доброкачественные плевральные изменения характеризуются гипометаболизмом или отсутствием накопления препарата. Роль ПЭТ- отдифференцировать опухоль от фиброза, определить оптимальную мишень для биопсии, диагностировать рецидив, оценить ответ на терапию. Точность метода при диагностике злокачественного поражения плевры достигает 92%, однако отдифференцировать мезотелиому от метастатического поражения плевры невозможно.