Лимфомы

Лимфомы подразделяются на два основных вида: болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Обычно встречаются у пациентов молодого возраста, хорошо поддаются химио- и лучевой терапии. Неходжскинские лимфомы более агрессивны, прогноз при них хуже. Гистологически при болезни Ходжкина наиболее часто встречается узлово- склеротическая лимфома, реже смешанная, лимфома с доминированием лимфоцитов составляет не более 3% случаев. Неходжкинские лимфомы по степени злокачественности подразделяются на низкую, среднюю и высокую. Высокозлокачественные быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу, несмотря на адекватное лечение. В-клеточные опухоли у взрослых составляют 85%, состоят в основном из фолликулярных и диффузных крупноклеточных. У детей превалируют Т-клеточные лимфомы.

Несмотря на различия в биологическом поведении лимфом лечение болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы основано на давно установленных принципах превоначальной диагностики вида и стадии заболевания и последующем длительном мониторинге химиотерапии. При I - II стадиях имеется ограниченное поражение лимфоузлов или одного внелимфатического органа по одну сторону диафрагмы, при распространенном процессе ( III - IV стадии)- лимфоаденопатия по обеим сторонам диафрагмы или поражение других органов (легкие, селезенка, печень, костный мозг).

КТ и МРТ успешно используются для диагностики, но не могут дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы. Сравнение чувствительности, специфичности и точности КТ, МРТ и ПЭТ не проводилось, т.к. поскольку лимфомы не подлежат хирургическому лечению, то гистопатологическая верификация каждого очага не проводится, т.к. биопсия также не берется из каждого очага. Из имеющихся работ по сопоставлению двух методов известно, что на ПЭТ выявляются очаги, пропущенные при КТ исследовании, в то же время КТ выявляет лимфоузлы, не локализованные при ПЭТ. Однако считается, что ПЭТ точнее определяет вовлечение в процесс костного мозга и поражение внутренних органов ( Segall 2001). Поэтому при определении стадии процесса целесообразно использовать сочетание структурной и функциональной томографии. А вот при оценке эффективности химиотерапии предпочтительнее использование ПЭТ. Снижение уровня метаболизма в очагах является критерием положительного ответа на лечение.

Положительная корреляция уровня гиперметаболизма в очагах и степени злокачественности лимфомы по данным одних исследователей имеет место, других — отсутствует.

Несмотря на то, что работ по первичной ПЭТ диагностики лимфом значительно меньше, чем по оценке эффективности терапии, проведение первоначального исследования до начала лечения следует считать целесообразным ( Segall 2001).

Ранний ответ на химиотерапию

Стандартная химиотерапия при лимфомах- достижение клинической полной ремиссии, после чего следуют еще два курса химиотерапии. Пациенты, не вышедшие в ремиссию после шести курсов, как правило, не получают эффекта от стандартных доз и должны либо подвергаться более интенсивному лечению, либо присоединять лучевую терапию. Очень важно иметь возможность распознавать эту группу пациентов. И здесь особую роль может играть ПЭТ. Имеются данные, что уже после двух курсов химиотерапии по данным ПЭТ исследования можно предсказать отдаленный результат лечения ( Hueltenschmidt et al 2001). Если это подтвердится, то уже в начале лечения можно будет по необходимости менять его тактику.

Оценка ответа на химиотерапию и диагностика рецидива

После завершения полного курса химиотерапии часто бывает неясно, достигнута ли ремиссия: примерно у 2/3 пациентов с лимфомой Ходжкина на КТ или МРТ визуализируются остаточные массы или лимфоузлы на месте имевшейся злокачественной лимфоаденопатии, тогда как рецидив возникает лишь у 20% (для неходжкинской лимфомы эти показатели составляют 50% и 25% соответственно). К сожалению, структурные томографические методы не в состоянии выявить присутствие активных опухолевых клеток внутри остаточных масс. Как правило, ПЭТ с высокой степенью точности может дифференцировать фиброзную ткань, где уровень метаболизма очень низкий, от опухолевой ткани, демонстрирующей гиперметаболизм ( Mikhaeel et al 2000). Важность этого очевидна, поскольку при наличии активных клеток показана лучевая терапия, а облучение средостения может привести ко многим серьезным осложнениям.